금융위원회와 금융감독원이 2025년 4월 1일 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 이번 개혁안은 의료체계 왜곡의 주원인으로 지적된 비중증 비급여 진료의 보장 범위를 대폭 축소하고, 자기부담률을 상향 조정하는 내용을 담고 있다. 이를 통해 실손보험의 지속 가능성을 높이고 국민 의료비 부담을 완화하는 데 초점을 맞추고 있다.

새로운 실손보험 개혁안에 따르면, 비중증 비급여 진료의 자기부담률은 현행 30%에서 50%로 상향된다. 보상 한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 통원 치료는 회당 20만 원에서 하루 20만 원으로 하향 조정된다. 병의원 입원의 경우 보상 한도가 없던 기존 체계에서 회당 300만 원으로 제한된다.

특히 도수치료, 체외충격파, 증식치료와 같은 과잉 이용 우려가 큰 항목은 실손보험 보장에서 제외된다. 또한 과잉진료 가능성이 높은 일부 비급여 항목은 보건당국이 관리급여로 지정할 경우 본인부담률이 최대 95%로 높아질 예정이다.

이번 개혁안은 급여 의료비와 중증 환자 중심으로 보장 체계를 재편했다. 암, 뇌혈관질환, 심장질환 등 중증 질환에 대한 보장은 기존 수준을 유지하며, 자기부담률은 입원 시 20%로 동일하게 적용된다. 반면 경증 질환자의 급여 의료비는 건강보험 본인부담률과 동일하게 조정된다.

또한 임신·출산 관련 급여항목이 새롭게 보장 범위에 포함되며, 중증 특약(특약1)과 비중증 특약(특약2)을 구분해 가입자가 선택할 수 있도록 했다. 중증 특약만 가입할 경우 보험료가 최대 50% 인하되며, 두 특약 모두 가입할 경우에도 보험료가 약 30% 인하될 것으로 예상된다.

금융당국은 기존 실손보험 가입자에 대한 계약 재매입을 추진한다. 특히 1세대 및 초기 2세대 실손보험 가입자는 보험사가 일정 보상금을 지급하고 계약을 해지한 뒤 새로운 상품으로 전환하도록 유도할 계획이다. 약관 자동변경(재가입) 조항이 없는 기존 상품 가입자 약 1582만 건이 대상이다.

신규 실손보험 상품은 올해 말 출시를 목표로 하고 있으며, 기존 상품 대비 보험료가 최대 50% 저렴할 것으로 추산된다. 금융당국은 소비자 보호 장치를 마련한 뒤 계약 재매입 시행 방안을 발표할 예정이다.

금융위원회는 실손보험 공시를 확대해 소비자의 알 권리와 선택권을 강화할 계획이다. 회사별·세대별 보험료와 손해율뿐 아니라 보유 계약, 보험료 수익, 사업비율 등을 생명·손해보험협회를 통해 공개하도록 할 방침이다.

또한 병·의원이 환자에게 실손보험 가입 여부를 묻거나 이를 기반으로 진료를 권유하는 행위를 금지하는 방안도 검토 중이다.

금융당국은 이번 개혁을 통해 국민 의료비 부담이 크게 완화될 것으로 기대하고 있다. 과잉진료를 억제함으로써 의료체계를 정상화하고, 전체 가입자의 보험료 부담을 낮추는 데 기여할 것으로 보고 있다. 신규 실손보험 상품 도입 이후 보험료는 평균적으로 최대 50%까지 인하될 것으로 추정됐다.

고영호 금융위 보험과장은 "이번 개혁안은 필수 의료 강화를 통해 국민 부담을 줄이고 실손보험의 지속 가능성을 확보하기 위한 것"이라며 "중장기적으로 의료 남용을 억제하고 공정한 보험료 체계를 구축하는 데 기여할 것"이라고 밝혔다.