메리츠화재가 약관에 배치되는 의사소견서를 근거로 기존에 냈던 보험금까지 전액 반환을 요구했다는 고객 측의 주장이 제기됐다.

반면 메리츠화재는 고지의무 위반 결과 계약 해지에 해당하는 건이며, 인과관계가 있는 기지급보험금에 대해 이뤄지는 환수조치는 통상적인 절차라는 입장이다.

‘괜찮다’는 GA 보험설계사 말에 보험 가입한 고객 A씨

3일 두 아이의 아버지인 A씨는 더리브스와의 통화에서 “2018년 12월 8일 임신한 아내의 명의로 법인보험대리점(GA) 리치앤코 소속 설계사를 통해 둘째 아이 앞으로 메리츠화재의 ‘내맘같은어린이보험1810’을 가입했다”며 “아이가 치료받을 때마다 보험금을 잘 지급받아왔는데, 보장금액이 높은 후유장해보험금을 신청한 이후 보험사 측이 실사를 나온 뒤 의사소견서를 근거로 기존에 낸 보험금 1600여만원까지 반환하도록 요구했다”고 말했다.

A씨는 아내가 출산하기 전 산부인과로부터 아이에 대한 뇌실확장 의심소견을 통지받아 보험설계사로부터 보험가입에 문제가 없는 지 물어봤지만 “괜찮다”는 답변을 받고 보험에 가입했다고 설명했다.

그에 따르면, 이후 출산 전까지는 특이 상황이 없었지만 아이는 뇌량무형성증이라는 병을 가지고 태어났다. 병원에서 들은 내용으로는 ‘뇌를 연결하는 뇌량의 정확한 기능이 정해져있지 않아 장애가 나타날 수 있다’는 말이 전부였다.

이에 정확한 진단을 받고자, A씨는 아내와 함께 아이를 데리고 서울 세브란스 병원에 방문해 ‘장애는 확실하게 생기지만 어떻게 나타날지, 얼마나 심할지 지켜봐야한다’는 소견을 받았다.

그 후 아이는 입원해 2년 넘게 재활치료를 받았지만 호전의 기회가 나타나지 않아 장애판정을 받고 후유장해보험금을 신청했다는 게 A씨의 설명이다.

후유장해보험금 신청으로 진행된 실사…기존 보험금 반환 통보까지

후유장해보험금을 신청하자 처음으로 보험사로부터 실사가 진행됐다. A씨는 “계약자인 아내는 실사에 협조해 무수히 많은 서류에 20분 넘게 서명했다”며 “당연한 처리 절차라고 생각해 넘어갔지만, 보름 후 손해사정사로부터 보험가입 전 질병에 관해 알리지 않았다며 ‘알릴의무 위반’에 따라 보험이 해지될 수 있다는 얘기를 들었다”고 말했다.

설상가상으로 열흘 뒤 A씨는 지금까지 받은 보험금 역시 모두 반환하라는 얘기를 들었다. A씨는 “보험사가 계속 보험금을 모두 반환해야 된다고 말해서 인과관계가 명확하지 않다는 내용의 담당 주치의 소견서를 보내니, 보험사는 사측이 물어본 대학병원 의사 소견에는 인과관계가 있다고 하니 반환 절차를 진행해야 하고 안 되면 소송을 진행하겠다는 얘기를 들었다”고 설명했다.

이어 “보험사는 계약 전 뇌실 확장이 지금 장애의 직접적인 원인이므로 보험금을 반환하겠다고 말했지만, 병원에 다니면서 알게 된 부분은 탈수소효소피루브산염의 결핍으로 인한 대사 이상이 주된 원인으로 뇌실확장은 그리 희귀한 소견이 아닌데다 대부분은 자연적으로 정상으로 돌아오기도 한다는 것”며 “대사 이상으로 뇌실확장이 일어난 부분일 수 있고 뇌실확장으로 이러한 장애를 예측할 수 없어 인과관계가 뒤바뀐 상황이라는 생각도 든다”고 덧붙였다.

양측이 합의해 정한 제3자 의료기관 소견 요구돼

이에 고객과 보험사 간 합의한 제3자 의료기관의 소견이 추가적으로 필요해진 상황이 됐다. 

고객은 보험사 측에서 진행된 실사에서 이뤄진 개인정보 동의가 제3자 의료기관 자문에 사용되는지 인지하지 못한 반면, 사측은 고객이 동의한 것으로 간주하고 제3의 대학병원으로부터 소견을 받아 보험금 지급 사유의 잣대로 사용해 의견이 엇갈렸기 때문이다.

A씨는 “사측이 동의를 받았다고 하지만 제3자로 지정된 병원이 어디인지 미리 통보받아 인지해서 합의한 부분이 아니었기 때문에, 약관에 나온 것처럼 함께 제3자 병원을 정하고 보험금 지급 사유를 다시 받아야 할 필요성을 느낀다”고 말했다.

실제로 A씨가 더리브스에 제공한 약관 내용에 따르면, 의료법 제3조인 보험금의 지급사유에 대해 보험수익자와 회사가 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다. 이 제3자는 전문의 중에 정하며 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담하는 것으로 나와 있다.

아울러 A씨는 “이전까지는 아무 문제를 지적받은 게 없어 같은 치료의 연장선상에서 후유장애 신청을 받은 부분인데 기존 보험금까지 다 반환하라는 요구에 부담이 크다”며 “앞으로 아이가 오랫동안 계속 재활 치료를 받아야 하는데 이로 인한 계약해지 기록이 남으면 보험 가입에 어려움이 있을 것 같아 걱정된다”고 토로했다.

메리츠화재 관계자 “양측 협의한 제3 의료기관서 자문 가능”

메리츠화재 관계자는 더리브스와의 통화에서 “문의주신 건 관련해 확인한 결과, 보험계약자분이 보험가입 이전 이번 청구건(일당,의료비 및 장해보험금)과 인과관계가 있는 중요한 사실에 대해 알리지 않은 사실이 확인돼 고지의무 위반으로 계약 해지되게 됐고 인과관계가 있는 기지급보험금에 대해서는 미환수시 구상이 들어가게 된다”고 말했다.

다만 의료자문은 추가적으로 받을 수 있다는 설명이다. 이 관계자는 “의료자문은 보호자분의 개인정보동의하에 의료기관을 통해 받은 자문이고 본 자문 결과는 법적효력이 있는 것이 아니므로 계약자 및 당사와 협의한 제3 의료기관에서 자문을 받을 수 있다”고 덧붙였다.

김은지 기자 leaves@tleaves.co.kr